O Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu em 18 de setembro de 2025 o julgamento da ADI nº 7.265 e decidiu que planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados cinco critérios técnicos cumulativos. A decisão harmoniza a atuação do Judiciário e busca preservar o equilíbrio entre o direito dos beneficiários e a sustentabilidade das operadoras.
A controvérsia envolveu a constitucionalidade de trecho da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), para prever que a cobertura de tratamentos fora do rol poderia ocorrer em hipóteses específicas. Embora a norma tenha sido validada, o STF condicionou sua aplicação ao cumprimento simultâneo dos seguintes requisitos:
- Prescrição por profissional habilitado (médico ou odontólogo assistente);
- Ausência de negativa expressa ou pendência de análise pela ANS quanto à inclusão do tratamento no rol;
- Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- Comprovação científica de eficácia e segurança, com base na medicina baseada em evidências;
- Registro do tratamento na Anvisa, quando exigido por lei.
Além disso, o STF estabeleceu diretrizes adicionais para o Poder Judiciário ao analisar pedidos de cobertura. O juiz deve verificar se houve requerimento prévio à operadora, negativa ou mora irrazoável na resposta, além de consultar o NATJUS ou parecer técnico independente, não podendo se basear exclusivamente em prescrição ou relatório médico da parte autora.
Caso a cobertura seja determinada judicialmente, o magistrado deverá comunicar a ANS para que avalie a inclusão do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios.
A decisão, de relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, foi acompanhada pela maioria dos ministros e reforça o uso de critérios objetivos e técnicos para a incorporação excepcional de tratamentos. O objetivo é evitar a ampliação descontrolada da judicialização da saúde suplementar e garantir segurança jurídica às partes envolvidas.
O Mesquita Ortiz Advogados acompanha de perto os desdobramentos dessa decisão e está à disposição para orientar operadoras e beneficiários quanto aos impactos práticos do novo entendimento.